«On nous a dit que le cerveau de Pauline avait irrémédiablement détruit.» Si Chrystelle Cebo témoigne auprès du Parisien après la mort de sa fille de 16 ans, c'est «pour que les parents soient au courant de ces addictions». Elle ne savait que sa fille prenait des médicaments codéinés. Elle a lancé sur internet une pétition demandant l’interdiction de la vente de codéine sans ordonnance. La nouvelle ministre de la santé semble l'avoir entendue et a signé un arrêté proposé par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) qui interdira la vente libre de codéine. Car la substance aura bientôt deux siècles et sa dangerosité est plus que jamais dénoncée.
Efficace contre la douleur et (parfois) contre la toux, ce morphinique a été isolé pour la première fois en 1832 par le chimiste français Pierre Jean Robiquet. Morphinique mineur (60 mg de codéine équivalent à 10 mg de morphine), cette substance est utilisée seule ou en association avec du paracétamol ou de l'ibuprofène afin de potentialiser son effet antalgique. C’est aussi un très grand succès de pharmacie: «En 2015, plus de 36 millions de boîtes de médicaments à base de codéine ont été vendues sur ordonnance. Et sans prescription obligatoire, nous en recensons plus de 22 millions», précisait il y a quelques jours au Quotidien du Médecin Nathalie Richard, directrice adjointe de la Direction en charge des médicaments des addictions à l'ANSM.
Pendant longtemps la codéine, sous ses diverses formes, n’inquiéta pas les autorités sanitaires. Ou plutôt, ces dernières fermaient les yeux. Avant les interdictions de la consommation de l'opium et des autres opiacés, elle fut même utilisée pour lutter contre certaines formes, psychiatriques, d’anxiété. Puis vinrent les temps de l’automédication. En France, ce fut le grand succès du Néo-Codion en vente libre. Aujourd’hui «préconisé pour calmer les toux sèches d’irritation chez l’adulte», cette spécialité pharmaceutique est bien connue des spécialistes d’addictologie pour être une forme de «méthadone du pauvre» –un produit de substitution utilisé par les toxicomanes aux opiacés non pris en charge dans un cadre médical. En 2013, la société spécialisée Celtipharm estimait les ventes annuelles en France à environ trois millions de boîtes.
Récréation et manque
«Les consommations en dehors de l’autorisation de mise sur le marché concernent les adolescents et les jeunes adultes qui détournent la codéine à visée récréative ou de défonce, résume le Pr Nicolas Authier (service de pharmacologie médicale, CHU de Clermont-Ferrand).
«Il y a aussi les usagers d'héroïne qui gèrent ainsi les périodes de manque, par des prises de Néocodion par exemple, et des adultes qui soulagent une souffrance psychique (anxiété, dépression ...) avec de la codéine initialement expérimentée dans un contexte de douleur aigue ou chronique.»
A la même époque, l’Agence européenne du médicament (EMA) commença à s’inquiéter. Les experts de cette institution souhaitaient limiter l’utilisation de la codéine pour la prise en charge de la douleur chez l’enfant, après la mise en évidence d’un mécanisme toxique conduisant à des concentrations sanguines élevées de morphine et à une insuffisance respiratoire. Ce risque avait déjà, en pratique, été mis en évidence aux États-Unis avec des cas mortels.
Mais il y avait plus inquiétant: le recours à la codéine à des fins récréatives. En mars 2016, l’ANSM mettait en garde les professionnels de santé contre «l’usage détourné des médicaments antitussifs et antihistaminiques chez les adolescents et jeunes adultes». Dans le viseur, le «purple drank», que l'on appelle aussi la «Codeine cup», «Purple jelly» ou «Sizzurp». Dans tous les cas un mélange de codéine et de prométhazine associés au Sprite ou au Mountain Dew –auxquels certains ajoutent des «bonbons». D’innombrables variantes de recettes sont disponibles sur internet.
«La codéine est un opiacé indiqué chez l’enfant de plus de 12 ans et l’adulte dans le traitement symptomatique de la toux ou des douleurs d’intensité modérée à intense. La prométhazine est un antihistaminique H1 indiqué dans le traitement symptomatique des manifestations allergiques et en cas d’insomnies occasionnelles. Ces deux médicaments se présentent sous différentes formes utilisées pour la fabrication du “Purple drank” (comprimé, sirop et solution buvable).»
Les premiers détournements de la codéine
En France, les premiers signalements officiels de mésusage ou d’abus de codéine en association avec de la prométhazine sont vraiment apparus en 2013, explique l'ANSM:
«Ensuite, ces signalements ont nettement augmenté avec des achats suspects en pharmacie, des mésusages simples mais également des mésusages compliqués d’intoxication ayant nécessité une hospitalisation chez de jeunes usagers, avec une évolution favorable. Les symptômes décrits comprennent notamment des troubles de la vigilance, des troubles comportementaux avec agitation ou délire et, dans un cas, des crises convulsives.»
Puis de nouveaux signalements ont émergé avec, cette fois, l’apparition de détournement de spécialités associant de la codéine à du paracétamol. C’est là une association présentant un risque de toxicité pour le foie (du fait du paracétamol à forte dose). Vinrent également des signalements croissants de demandes en pharmacie, formulées par de jeunes adolescents ou adultes de principes actifs pouvant entrer dans la composition du «purple drank»: prométhazine seule, codéine seule ou de l’«antitussif» dextrométhorphane seul. Les responsables de la sécurité du médicament à l'ANSM avaient également, en 2015, analysé les données issues des forums d’utilisateurs sur internet:
«En ce qui concerne la prométhazine seule, les expériences semblent mitigées. Des effets gênants non recherchés comme une sédation, des hallucinations persistantes sont rapportés. Quelques cas d’usage régulier sont décrits. L’association prométhazine-codéine fait l’objet de nombreuses discussions sur les forums. La prométhazine semble utilisée afin d’éviter les effets indésirables liés à la codéine (hypersensibilité, prurit, nausées) et de potentialiser les effets de la codéine. Les effets recherchés sont les effets sédatifs, une euphorie, une relaxation. Les effets sédatifs sont parfois ressentis comme négatifs. Quelques cas d’usage régulier et de dépendance sont retrouvés.»
En France, le «purple drank» fait l’objet de recherches sur internet depuis 2011 mais dans une proportion très largement inférieures en nombre à celles effectuées aux États-Unis et au Canada. La vente libre en pharmacie a déjà été interdite en Australie. L'ANSM souligne que «ces recherches ont nettement augmenté en 2014 et semblent localisées à certaines zones géographiques (Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Rhône-Alpes)».
En 2016, les mêmes spécialistes observaient «une nette augmentation» et soulignaient les symptômes. «Troubles de la vigilance (somnolence) et du comportement (agitation, syndrome confusionnel ou délirant) ainsi que des crises convulsives généralisées». Le public concerné? Ce sont «des garçons comme des filles, majoritairement des adolescents (dès 12 ans), mais aussi de jeunes adultes». Et l’ANSM de demander, une nouvelle fois, aux professionnels de santé «d’être particulièrement vigilants face à toute demande de médicaments contenant un dérivé opiacé ou un antihistaminique qui leur semblerait suspecte et émanant en particulier de jeunes adultes ou d’adolescents».
Tout ceci n’aura finalement pas été suffisant. En France, comme Pauline, dont la mère a demandé l'arrêt de la vente sans ordonnance, un autre adolescent est depuis le début de l’année 2017 après avoir consommé de la codéine.
Un «phénomène de mode»
Y a-t-il un lien entre les ventes massives de codéine sans ordonnance (22 millions de boîtes en 2015), ce phénomène «récréatif» et des intoxications potentiellement mortelles? Officiellement personne ne conclut mais des enquêtes spécifiques laissent penser que le phénomène s’«amplifie, voire s’accélère». «On observe un phénomène de mode chez les adolescents et préadolescents de consommation de la codéine à des fins récréatives», dit-on à l’ANSM où une «réflexion» est en cours à l’ANSM pour protéger cette «population particulièrement vulnérable».
«Nous souhaitons renforcer la communication à l’égard des professionnels, comme les pharmaciens, qui peuvent refuser de vendre un produit s’ils estiment qu’il y a une mise en danger de la personne, les médecins et pédiatres, qui peuvent aider au repérage des conduites addictives, et à l’orientation vers des prises en charge adaptées, mais aussi les services de médecine scolaire et les professeurs et instituteurs, ainsi que les autres métiers en contact avec l’adolescence.»
Qui suggère des mesures:
«Nous étudions actuellement des mesures réglementaires pour limiter l’accès de cette population à ces médicaments, sans diminuer pour autant l’accès des patients qui ont besoin de ces produits pour traiter la douleur.»
On compte aujourd’hui, dans les pharmacies françaises, une soixantaine de présentations de codéine –dont le célèbre Néo-Codion enfant– «non soumis à prescription médicale». Sans oublier le Klipal Codéiné (1,50 euro, non soumis à prescription –remboursé à 65%).
«Aujourd’hui, même des enfants peuvent s’en procurer légalement dans les officines», observe Le Parisien. Ce qui soulève, à l’évidence, la question de la responsabilité des pharmaciens libéraux. «Les professionnels ont le droit de refuser s’ils ont des doutes», rétorque Alain Delgutte, président du Conseil central de l’Ordre national des pharmaciens. Sur la question de l’interdiction ce dernier estime «que c’est à l’ANSM de se prononcer». Mais il ajoute: «Ce phénomène nouveau témoigne d’un mal-être chez les jeunes, d’une volonté d’échapper au quotidien. C’est un vrai problème.»
Un vrai problème, sans doute, que ce mal-être. Mais dont la solution n’est certainement pas la codéine librement accessible. Laissé en jachère par Marisol Touraine, ce dossier vient d’être repris par Agnès Buzyn, nouvelle ministre des Solidarités et de la Santé. Et celle-ci vient de trancher en signant un arrêté proposé par l’ANSM et qui interdira vente libre de codéine. Il faudra désormais, pour s’en procurer, une ordonnance médicale –valable pour une durée d’une année. C'est là un premier geste préventif volontariste étant bien entendu que l'exécutif reconnaît ne pas pouvoir endiguer les achats via internet. Il reste, pour la ministre, à se pencher sur les véritables raisons du mal-être qui peut conduire à s’endormir avec de la codéine. Au risque d’en mourir.
source: Slate
Efficace contre la douleur et (parfois) contre la toux, ce morphinique a été isolé pour la première fois en 1832 par le chimiste français Pierre Jean Robiquet. Morphinique mineur (60 mg de codéine équivalent à 10 mg de morphine), cette substance est utilisée seule ou en association avec du paracétamol ou de l'ibuprofène afin de potentialiser son effet antalgique. C’est aussi un très grand succès de pharmacie: «En 2015, plus de 36 millions de boîtes de médicaments à base de codéine ont été vendues sur ordonnance. Et sans prescription obligatoire, nous en recensons plus de 22 millions», précisait il y a quelques jours au Quotidien du Médecin Nathalie Richard, directrice adjointe de la Direction en charge des médicaments des addictions à l'ANSM.
Pendant longtemps la codéine, sous ses diverses formes, n’inquiéta pas les autorités sanitaires. Ou plutôt, ces dernières fermaient les yeux. Avant les interdictions de la consommation de l'opium et des autres opiacés, elle fut même utilisée pour lutter contre certaines formes, psychiatriques, d’anxiété. Puis vinrent les temps de l’automédication. En France, ce fut le grand succès du Néo-Codion en vente libre. Aujourd’hui «préconisé pour calmer les toux sèches d’irritation chez l’adulte», cette spécialité pharmaceutique est bien connue des spécialistes d’addictologie pour être une forme de «méthadone du pauvre» –un produit de substitution utilisé par les toxicomanes aux opiacés non pris en charge dans un cadre médical. En 2013, la société spécialisée Celtipharm estimait les ventes annuelles en France à environ trois millions de boîtes.
Récréation et manque
«Les consommations en dehors de l’autorisation de mise sur le marché concernent les adolescents et les jeunes adultes qui détournent la codéine à visée récréative ou de défonce, résume le Pr Nicolas Authier (service de pharmacologie médicale, CHU de Clermont-Ferrand).
«Il y a aussi les usagers d'héroïne qui gèrent ainsi les périodes de manque, par des prises de Néocodion par exemple, et des adultes qui soulagent une souffrance psychique (anxiété, dépression ...) avec de la codéine initialement expérimentée dans un contexte de douleur aigue ou chronique.»
A la même époque, l’Agence européenne du médicament (EMA) commença à s’inquiéter. Les experts de cette institution souhaitaient limiter l’utilisation de la codéine pour la prise en charge de la douleur chez l’enfant, après la mise en évidence d’un mécanisme toxique conduisant à des concentrations sanguines élevées de morphine et à une insuffisance respiratoire. Ce risque avait déjà, en pratique, été mis en évidence aux États-Unis avec des cas mortels.
Mais il y avait plus inquiétant: le recours à la codéine à des fins récréatives. En mars 2016, l’ANSM mettait en garde les professionnels de santé contre «l’usage détourné des médicaments antitussifs et antihistaminiques chez les adolescents et jeunes adultes». Dans le viseur, le «purple drank», que l'on appelle aussi la «Codeine cup», «Purple jelly» ou «Sizzurp». Dans tous les cas un mélange de codéine et de prométhazine associés au Sprite ou au Mountain Dew –auxquels certains ajoutent des «bonbons». D’innombrables variantes de recettes sont disponibles sur internet.
«La codéine est un opiacé indiqué chez l’enfant de plus de 12 ans et l’adulte dans le traitement symptomatique de la toux ou des douleurs d’intensité modérée à intense. La prométhazine est un antihistaminique H1 indiqué dans le traitement symptomatique des manifestations allergiques et en cas d’insomnies occasionnelles. Ces deux médicaments se présentent sous différentes formes utilisées pour la fabrication du “Purple drank” (comprimé, sirop et solution buvable).»
Les premiers détournements de la codéine
En France, les premiers signalements officiels de mésusage ou d’abus de codéine en association avec de la prométhazine sont vraiment apparus en 2013, explique l'ANSM:
«Ensuite, ces signalements ont nettement augmenté avec des achats suspects en pharmacie, des mésusages simples mais également des mésusages compliqués d’intoxication ayant nécessité une hospitalisation chez de jeunes usagers, avec une évolution favorable. Les symptômes décrits comprennent notamment des troubles de la vigilance, des troubles comportementaux avec agitation ou délire et, dans un cas, des crises convulsives.»
Puis de nouveaux signalements ont émergé avec, cette fois, l’apparition de détournement de spécialités associant de la codéine à du paracétamol. C’est là une association présentant un risque de toxicité pour le foie (du fait du paracétamol à forte dose). Vinrent également des signalements croissants de demandes en pharmacie, formulées par de jeunes adolescents ou adultes de principes actifs pouvant entrer dans la composition du «purple drank»: prométhazine seule, codéine seule ou de l’«antitussif» dextrométhorphane seul. Les responsables de la sécurité du médicament à l'ANSM avaient également, en 2015, analysé les données issues des forums d’utilisateurs sur internet:
«En ce qui concerne la prométhazine seule, les expériences semblent mitigées. Des effets gênants non recherchés comme une sédation, des hallucinations persistantes sont rapportés. Quelques cas d’usage régulier sont décrits. L’association prométhazine-codéine fait l’objet de nombreuses discussions sur les forums. La prométhazine semble utilisée afin d’éviter les effets indésirables liés à la codéine (hypersensibilité, prurit, nausées) et de potentialiser les effets de la codéine. Les effets recherchés sont les effets sédatifs, une euphorie, une relaxation. Les effets sédatifs sont parfois ressentis comme négatifs. Quelques cas d’usage régulier et de dépendance sont retrouvés.»
En France, le «purple drank» fait l’objet de recherches sur internet depuis 2011 mais dans une proportion très largement inférieures en nombre à celles effectuées aux États-Unis et au Canada. La vente libre en pharmacie a déjà été interdite en Australie. L'ANSM souligne que «ces recherches ont nettement augmenté en 2014 et semblent localisées à certaines zones géographiques (Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Rhône-Alpes)».
En 2016, les mêmes spécialistes observaient «une nette augmentation» et soulignaient les symptômes. «Troubles de la vigilance (somnolence) et du comportement (agitation, syndrome confusionnel ou délirant) ainsi que des crises convulsives généralisées». Le public concerné? Ce sont «des garçons comme des filles, majoritairement des adolescents (dès 12 ans), mais aussi de jeunes adultes». Et l’ANSM de demander, une nouvelle fois, aux professionnels de santé «d’être particulièrement vigilants face à toute demande de médicaments contenant un dérivé opiacé ou un antihistaminique qui leur semblerait suspecte et émanant en particulier de jeunes adultes ou d’adolescents».
Tout ceci n’aura finalement pas été suffisant. En France, comme Pauline, dont la mère a demandé l'arrêt de la vente sans ordonnance, un autre adolescent est depuis le début de l’année 2017 après avoir consommé de la codéine.
Un «phénomène de mode»
Y a-t-il un lien entre les ventes massives de codéine sans ordonnance (22 millions de boîtes en 2015), ce phénomène «récréatif» et des intoxications potentiellement mortelles? Officiellement personne ne conclut mais des enquêtes spécifiques laissent penser que le phénomène s’«amplifie, voire s’accélère». «On observe un phénomène de mode chez les adolescents et préadolescents de consommation de la codéine à des fins récréatives», dit-on à l’ANSM où une «réflexion» est en cours à l’ANSM pour protéger cette «population particulièrement vulnérable».
«Nous souhaitons renforcer la communication à l’égard des professionnels, comme les pharmaciens, qui peuvent refuser de vendre un produit s’ils estiment qu’il y a une mise en danger de la personne, les médecins et pédiatres, qui peuvent aider au repérage des conduites addictives, et à l’orientation vers des prises en charge adaptées, mais aussi les services de médecine scolaire et les professeurs et instituteurs, ainsi que les autres métiers en contact avec l’adolescence.»
Qui suggère des mesures:
«Nous étudions actuellement des mesures réglementaires pour limiter l’accès de cette population à ces médicaments, sans diminuer pour autant l’accès des patients qui ont besoin de ces produits pour traiter la douleur.»
On compte aujourd’hui, dans les pharmacies françaises, une soixantaine de présentations de codéine –dont le célèbre Néo-Codion enfant– «non soumis à prescription médicale». Sans oublier le Klipal Codéiné (1,50 euro, non soumis à prescription –remboursé à 65%).
«Aujourd’hui, même des enfants peuvent s’en procurer légalement dans les officines», observe Le Parisien. Ce qui soulève, à l’évidence, la question de la responsabilité des pharmaciens libéraux. «Les professionnels ont le droit de refuser s’ils ont des doutes», rétorque Alain Delgutte, président du Conseil central de l’Ordre national des pharmaciens. Sur la question de l’interdiction ce dernier estime «que c’est à l’ANSM de se prononcer». Mais il ajoute: «Ce phénomène nouveau témoigne d’un mal-être chez les jeunes, d’une volonté d’échapper au quotidien. C’est un vrai problème.»
Un vrai problème, sans doute, que ce mal-être. Mais dont la solution n’est certainement pas la codéine librement accessible. Laissé en jachère par Marisol Touraine, ce dossier vient d’être repris par Agnès Buzyn, nouvelle ministre des Solidarités et de la Santé. Et celle-ci vient de trancher en signant un arrêté proposé par l’ANSM et qui interdira vente libre de codéine. Il faudra désormais, pour s’en procurer, une ordonnance médicale –valable pour une durée d’une année. C'est là un premier geste préventif volontariste étant bien entendu que l'exécutif reconnaît ne pas pouvoir endiguer les achats via internet. Il reste, pour la ministre, à se pencher sur les véritables raisons du mal-être qui peut conduire à s’endormir avec de la codéine. Au risque d’en mourir.
source: Slate
