Deux modes de prise en charge des bénéficiaires sont institués : le recours aux prestataires partenaires et le remboursement direct. Ces procédures ont été édictées pour préserver la mutuelle des fraudes et des paiements indus. Il a été constaté que la mutuelle est confrontée à une augmentation exponentielle de ses effectifs, qui sont passés de 20.000 à environ 40.000 entre 2016 et 2021, à plus de 53.000 actuellement, soit plus de 250.000 bénéficiaires.
À cela s’ajoutent également, de nombreux cas de fraudes et de malversations :
- Des adhérents utilisent leurs carnets pour soigner leurs voisins et des non ayants droit dans leurs familles ;
- Les hôpitaux et centres de soins appliquent une majoration surréaliste à la MSAE, qui est une mutuelle complémentaire à la prise en charge de l’Etat, au motif que ce dernier tarde à payer les factures. Ainsi, le prix normal des actes avec prise en charge est multiplié par cinq.
- Les hôpitaux, centres de santé et pharmacies prestataires ,ne transmettent pas les factures à temps, suivant les délais prévus par les conventions. Cela ne permet pas le suivi de la consommation annuelle autorisée à un adhérent. Cela empêche à la comptabilité de connaître en temps réel, ses dettes et de planifier leur paiement.
Prenant conscience que la gestion des prestations ne peut plus être manuelle, en raison des nombreuses fraudes et malversations constatées, la MSAE a adopté un vaste programme d’automatisation de ses procédures de gestion. Une application de gestion des adhésions et des prestations a été conçue et mise en production. Elle est utilisée sur l’ensemble de la chaîne de gestion des prestations (services centraux, agences déconcentrées, pharmacies). Cette application a permis de détecter des adhérents qui ne cotisaient pas et de non adhérents qui bénéficiaient de lettres de garantie et de bons de commande de médicaments depuis 2020.
Les fraudes et surfacturations ont un impact négatif sur l’équilibre financier de la mutuelle. Le montant des prestations payé au titre de la gestion 2023, se chiffre à 1 312 848 115 francs Cfa, soit 59% des ressources de la mutuelle. Pour rappel la MSAE ne bénéficie pas de subvention de l’Etat. Elle ne vit que de ses cotisations.
Le paiement des prestations nécessite dans ce contexte, une planification. C’est au moment où la mutuelle planifie ces paiements et met en place une digitalisation de son système de gestion pour faire face aux fraudes, qu’on observe actuellement des ruptures abusives des conventions de la part de certaines pharmacies prestataires, sans aucun respect des règles qui gouvernent lesdites conventions.
Devant cette situation de blocage injustifié des conventions, la MSAE a rappelé par communiqué, lettre circulaire et à travers ses plateformes digitales, que les adhérents, comme prévu dans le manuel de procédures, ont la possibilité d’acheter leurs médicaments ou de payer le 1/5e non pris en charge par l’imputation budgétaire et de se faire rembourser directement.
La MSAE précise qu’à la date du 31 juillet 2024, le montant payé aux adhérents au titre des remboursements directs depuis le mois de janvier, se chiffre à la somme de 447 637 885 francs Cfa. Il est à signaler que tous les dossiers de remboursements directs qui nous parviennent, sont payés directement par transfert mobile. Les délais de remboursement sont devenus plus courts, compte tenu de la situation de blocage des conventions. La MSAE paie aussi régulièrement, depuis le mois de janvier et sans arrêt, aux partenaires prestataires, leurs factures, par chèques et virements bancaires.
Ces règlements se chiffrent comme suit, à la date du 31 juillet : - Pharmacies : 198 338 520 francs Cfa ; Hôpitaux : 75 505 380 francs Cfa ; Centres de santé : 16 595 466 francs Cfa.
Le Bureau Exécutif (BE) informe régulièrement le Syndicat des pharmaciens privés du Sénégal, des montants payés et la planification des sommes restantes.
Malgré le paiement à temps des remboursements directs, les efforts de règlement des factures dues aux prestataires et surtout, le démarrage de la digitalisation du système pour lutter contre les fraudes, des individus qui se présentent comme « collectif des mécontents de la MSAE », s’agitent depuis un certain temps dans les réseaux sociaux ou tentent d’organiser des conférences de presse, pour raconter des inepties et des contrevérités sur la MSAE, dont ils ignorent totalement le mode de fonctionnement. Ils portent un préjudice certain à l’image de la mutuelle et diffusent de fausses informations sur ses dirigeants légitimement élus.
Pour sauvegarder l’intégrité et l’image de la mutuelle, le BE a pris toutes ses responsabilités, pour appliquer à ces individus malintentionnés, les sanctions prévues dans les statuts et règlement intérieur. Le BE appelle les adhérents à la vigilance. La MSAE est un patrimoine à préserver.
Fait à Dakar le 31 juillet 2024
Le Bureau Exécutif
À cela s’ajoutent également, de nombreux cas de fraudes et de malversations :
- Des adhérents utilisent leurs carnets pour soigner leurs voisins et des non ayants droit dans leurs familles ;
- Les hôpitaux et centres de soins appliquent une majoration surréaliste à la MSAE, qui est une mutuelle complémentaire à la prise en charge de l’Etat, au motif que ce dernier tarde à payer les factures. Ainsi, le prix normal des actes avec prise en charge est multiplié par cinq.
- Les hôpitaux, centres de santé et pharmacies prestataires ,ne transmettent pas les factures à temps, suivant les délais prévus par les conventions. Cela ne permet pas le suivi de la consommation annuelle autorisée à un adhérent. Cela empêche à la comptabilité de connaître en temps réel, ses dettes et de planifier leur paiement.
Prenant conscience que la gestion des prestations ne peut plus être manuelle, en raison des nombreuses fraudes et malversations constatées, la MSAE a adopté un vaste programme d’automatisation de ses procédures de gestion. Une application de gestion des adhésions et des prestations a été conçue et mise en production. Elle est utilisée sur l’ensemble de la chaîne de gestion des prestations (services centraux, agences déconcentrées, pharmacies). Cette application a permis de détecter des adhérents qui ne cotisaient pas et de non adhérents qui bénéficiaient de lettres de garantie et de bons de commande de médicaments depuis 2020.
Les fraudes et surfacturations ont un impact négatif sur l’équilibre financier de la mutuelle. Le montant des prestations payé au titre de la gestion 2023, se chiffre à 1 312 848 115 francs Cfa, soit 59% des ressources de la mutuelle. Pour rappel la MSAE ne bénéficie pas de subvention de l’Etat. Elle ne vit que de ses cotisations.
Le paiement des prestations nécessite dans ce contexte, une planification. C’est au moment où la mutuelle planifie ces paiements et met en place une digitalisation de son système de gestion pour faire face aux fraudes, qu’on observe actuellement des ruptures abusives des conventions de la part de certaines pharmacies prestataires, sans aucun respect des règles qui gouvernent lesdites conventions.
Devant cette situation de blocage injustifié des conventions, la MSAE a rappelé par communiqué, lettre circulaire et à travers ses plateformes digitales, que les adhérents, comme prévu dans le manuel de procédures, ont la possibilité d’acheter leurs médicaments ou de payer le 1/5e non pris en charge par l’imputation budgétaire et de se faire rembourser directement.
La MSAE précise qu’à la date du 31 juillet 2024, le montant payé aux adhérents au titre des remboursements directs depuis le mois de janvier, se chiffre à la somme de 447 637 885 francs Cfa. Il est à signaler que tous les dossiers de remboursements directs qui nous parviennent, sont payés directement par transfert mobile. Les délais de remboursement sont devenus plus courts, compte tenu de la situation de blocage des conventions. La MSAE paie aussi régulièrement, depuis le mois de janvier et sans arrêt, aux partenaires prestataires, leurs factures, par chèques et virements bancaires.
Ces règlements se chiffrent comme suit, à la date du 31 juillet : - Pharmacies : 198 338 520 francs Cfa ; Hôpitaux : 75 505 380 francs Cfa ; Centres de santé : 16 595 466 francs Cfa.
Le Bureau Exécutif (BE) informe régulièrement le Syndicat des pharmaciens privés du Sénégal, des montants payés et la planification des sommes restantes.
Malgré le paiement à temps des remboursements directs, les efforts de règlement des factures dues aux prestataires et surtout, le démarrage de la digitalisation du système pour lutter contre les fraudes, des individus qui se présentent comme « collectif des mécontents de la MSAE », s’agitent depuis un certain temps dans les réseaux sociaux ou tentent d’organiser des conférences de presse, pour raconter des inepties et des contrevérités sur la MSAE, dont ils ignorent totalement le mode de fonctionnement. Ils portent un préjudice certain à l’image de la mutuelle et diffusent de fausses informations sur ses dirigeants légitimement élus.
Pour sauvegarder l’intégrité et l’image de la mutuelle, le BE a pris toutes ses responsabilités, pour appliquer à ces individus malintentionnés, les sanctions prévues dans les statuts et règlement intérieur. Le BE appelle les adhérents à la vigilance. La MSAE est un patrimoine à préserver.
Fait à Dakar le 31 juillet 2024
Le Bureau Exécutif
